Ter um plano de saúde é, para muitos, uma segurança essencial para ter acesso rápido a exames, cirurgias e tratamentos. No entanto, muitos usuários se deparam com a negativa do plano em situações delicadas, o que pode colocar em risco a saúde e causar angústia à família.

Mesmo tendo a obrigação de cobrir todos os procedimentos listados no Rol da ANS — a lista mínima de tratamentos que os planos são obrigados a oferecer —, não é raro o consumidor se deparar com respostas negativas, muitas vezes mesmo diante de indicação médica clara. Essas negativas podem ser abusivas, principalmente quando o médico responsável indica a necessidade do procedimento, o tratamento está previsto na cobertura, há urgência ou risco de agravamento da doença, ou quando a recusa compromete a dignidade, o direito à vida e à saúde.

Exemplos práticos:

Imagine que você precisa de uma cirurgia para retirada de vesícula, indicada por seu médico, e o plano recusa a cobertura alegando que o procedimento não está  incluído na sua categoria de contrato. Se a cirurgia está no Rol da ANS e tem indicação médica, essa negativa é considerada abusiva e pode ser revertida judicialmente.

Outro caso comum é a recusa de cobertura de medicamentos de alto custo para doenças graves, como câncer. Mesmo que o medicamento não esteja expressamente listado no rol, se houver laudo médico detalhado comprovando a urgência e a necessidade, muitos juízes têm determinado que o plano faça a cobertura, especialmente quando não há alternativa disponível pelo SUS ou pelo próprio plano.

Há também situações em que o plano recusa exames essenciais para o diagnóstico de doenças raras, alegando que são “experimentais” ou “fora do rol”. Se houver indicação médica e urgência, essa recusa pode ser revertida com uma liminar judicial, permitindo ao paciente realizar o exame imediatamente. Em casos de urgência, como internação após um acidente ou agravamento súbito
de doença, qualquer recusa de cobertura (hospitalar, cirúrgica ou medicamentosa) pode ser questionada rapidamente na Justiça, pois envolve risco à vida.

Como agir diante da negativa:

Sempre solicite que o plano de saúde formalize a recusa por escrito, preferencialmente com o motivo detalhado e número do protocolo de atendimento.

Guarde todos os laudos, receitas, exames e relatórios médicos que comprovem a necessidade do tratamento ou procedimento negado. Com esses documentos, procure orientação jurídica especializada. O advogado poderá analisar a situação e, se necessário, entrar com ação judicial, normalmente com pedido de liminar para que o plano seja obrigado a liberar o tratamento de imediato.

Vale destacar que muitos tribunais têm reconhecido o direito do paciente nesses casos, mesmo quando o tratamento não está expressamente no rol da ANS, se houver comprovação de urgência, indicação médica e ausência de alternativa eficaz. O fundamento está no princípio da dignidade da pessoa humana e no direito à saúde, ambos protegidos pela Constituição Federal.

Portanto, diante de uma negativa de plano de saúde, não aceite o “não” como resposta final. Organize sua documentação, exija explicações formais e busque orientação jurídica o quanto antes. Esse cuidado pode ser fundamental para garantir a sua saúde e a de quem você ama.